Este acidente de avião deve servir como um aviso para os pilotos em todos os lugares sobre vários tópicos, incluindo procedimentos de partida, voo noturno , vôo controlado no terreno , folgas VFR / IFR, e o papel dos especialistas em serviço de vôo em oferecer orientação e orientação aos pilotos sobre voar.
De acordo com o relatório de acidente da NTSB , a aeronave Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (uma versão mais antiga do Hawker 800) colidiu com uma montanha após a decolagem do Aeroporto Municipal de Brown Field em 16 de março de 1991. Os dois pilotos e oito passageiros a bordo foram mortos, incluindo sete membros da banda e um gerente da banda de superstar Reba McEntire. McEntire, junto com seu marido, que também era seu empresário, decidiu passar a noite em San Diego antes de voar na manhã seguinte.
O vôo seria operado em um plano de vôo por instrumentos da Brown Field, localizado nos arredores do espaço aéreo Classe B de San Diego, até Amarillo, Texas, que serviria como parada de combustível antes de continuar.
Curiosamente, o piloto falou com o especialista do serviço de voo não uma vez, mas três vezes, em um esforço para descobrir a melhor forma de sair do aeroporto.
Durante a primeira conversa com o especialista do serviço de voo, o piloto apresentou um plano de voo IFR. Eram cerca de 23h20, hora local, e o piloto perguntou sobre sair do aeroporto sob VFR e pegar sua autorização IFR, uma vez no ar.
O mais breve perguntou ao piloto se estava familiarizado com o procedimento de partida, e o piloto disse: "Não, na verdade não." O especialista em serviço de vôo tentou procurar os procedimentos de partida para transmitir as informações ao piloto. Houve alguma confusão sobre onde localizar os procedimentos. Nem o piloto nem o mais breve conseguiram encontrá-los rapidamente. O piloto finalmente determinou que ele procuraria o procedimento nas cartas de aproximação.
Por volta das 23h53, o piloto telefonou novamente para o especialista em serviços de voo e informou que não conseguiu encontrar o procedimento padrão de partida do instrumento referido pelo especialista. Durante a conversa, foi discutido que o SID estava localizado na seção STAR (chegadas padrão do terminal) do livro de procedimentos do terminal, e os procedimentos foram lidos para o piloto. O piloto afirmou que era tudo o que precisava e o telefonema acabou.
Um terceiro telefonema foi feito à estação de serviço de voo às 12:28 pelo piloto, e desta vez o piloto questionou o uso de um procedimento de partida IFR que o levaria para o limite da Classe B do espaço aéreo. O piloto sabia que, usando o procedimento padrão de partida do instrumento como piloto VFR, ele estaria potencialmente no espaço aéreo da Classe B antes de receber sua autorização, o que seria problemático, já que é necessária autorização para entrar no espaço aéreo Classe B.
Durante o último telefonema, o piloto questionou o especialista sobre o procedimento, lembrando-o de que ele pretendia deixar o VFR e sugeriu que ele provavelmente deveria partir para o nordeste e permanecer com VFR abaixo de 3.000 pés. O mais breve concordou, dizendo: "Sim, claro, tudo vai ficar bem".
Nem o especialista em voo nem o piloto levaram em consideração o terreno em ascensão a leste do aeroporto, e nenhum deles notou que a altitude mínima do setor (MSA) a leste do aeródromo, na direção de partida, era de 7.600 pés - bem acima do 3.000 pés de altitude que o piloto escolheu para voar. A altitude mínima de segurança VFR para esse setor em particular era de 6.900 pés.
O piloto partiu da pista 8 em Brown Field às 01:41. O tempo em um aeroporto próximo foi relatado como sendo claro, a visibilidade era de pelo menos 10 milhas, e os ventos eram calmos.
Testemunhas relataram que as nuvens poderiam estar mais perto de 4.000 pés ao redor da área do acidente. Apenas um minuto após a decolagem, a aeronave entrou em contato com a instalação de controle de aproximação para solicitar sua autorização de IFR e foi informada de que sua folga havia expirado, mas para o modo de espera e o controlador a colocaria de volta no sistema. O avião colidiu com as montanhas de San Isidro, a uma altitude de quase 1.300 metros, logo após ser atribuído um código de grito pelo ATC. O pico da cordilheira, de acordo com a seção VFR, fica a cerca de 3.550 pés.
De acordo com os investigadores, a asa do avião atingiu o topo da montanha, e ele rodou várias vezes, espalhando destroços por uma área ampla. O relatório do NTSB descobriu que a causa provável do acidente era: “Planejamento / decisão inadequados pelo piloto, falha do piloto em manter altitude e espaço adequados em terrenos montanhosos e falha do copiloto em monitorar adequadamente o progresso do vôo. Os fatores relacionados ao acidente foram: informações insuficientes sobre o terreno fornecidas pelo especialista do serviço de voo durante o voo antes do interrogatório sobre uma partida em baixa altitude, escuridão, terreno montanhoso, falta de familiaridade do piloto com a área geográfica e falta de familiaridade com a aeronave. ”
Este acidente é um conto preventivo para todos os pilotos estarem vigilantes quando saem VFR ou IFR à noite, especialmente em território desconhecido. Se esses pilotos tivessem tido tempo para obter uma autorização IFR no solo, ou tirassem um momento para olhar a altitude mínima do setor (MSA) em uma aproximação IFR ou carta de partida ou um gráfico VFR pode ter poupado 10 vidas naquela noite.
Após o acidente, os investigadores entrevistaram o operador da aeronave para tentar descobrir por que os pilotos não tinham conhecimento do terreno ao redor, mesmo depois de voar para o aeroporto durante o dia. De acordo com este relatório da flightsafety.org, os investigadores perguntaram ao proprietário da Duncan Aircraft Sales, que estava operando a aeronave, se os pilotos tinham mapas seccionais VFR com eles. A resposta, talvez não surpreendente, talvez seja representativa de uma cultura de segurança imprudente: "Essa é uma roupa de jato, não temos gráficos VFR".