Ele não exige que os empregadores ofereçam planos, mas estabelece padrões importantes para os empregadores que o fazem.
Quem administra a ERISA?
A ERISA é administrada pela Administração de Segurança de Benefícios aos Empregados (EBSA), uma divisão do Departamento do Trabalho dos EUA (DOL). Se você tiver reclamações, preocupações e dúvidas sobre as leis da ERISA, você deve entrar em contato com o escritório local da DOL. Há também muitos advogados especializados em leis ERISA, caso você tenha uma questão legal, seja como empregado ou empregador, que precise discutir.
Quem deve cumprir a lei ERISA?
As leis de proteção da ERISA aplicam-se apenas a empregadores privados (não governamentais) que ofereçam cobertura de seguro de saúde patrocinada pelo empregador e outros planos de benefícios aos empregados. A ERISA não exige que os empregadores ofereçam qualquer plano de saúde ou aposentadoria; A ERISA apenas estabelece regras (padrões mínimos) para certos tipos de benefícios que um empregador escolhe oferecer aos empregados.
A ERISA tem suas limitações, e é uma área complicada da lei se você precisa buscar uma ação civil contra um empregador da ERISA, mas ainda oferece alguma proteção aos funcionários que podem ser prejudicados devido à má administração financeira dos fiduciários do plano.
Por exemplo, um empregado pode ser capaz de processar o fiduciário de um plano se ele / ela administrou mal o plano e causou uma perda para o (s) empregado (s).
As leis da ERISA não se aplicam a apólices ou benefícios individuais de seguros adquiridos de forma privada.
Regulamentos adicionais que regem especificamente os planos cobertos pela ERISA também estão previstos no Regulamento do Procedimento de Pedidos de Benefícios (29 CFR 2560.503-1). Esses regulamentos estipulam (e mudam substancialmente) como os benefícios são determinados quando um funcionário registra uma queixa. Esses padrões controlam como reivindicações, apelações e decisões podem ser tomadas, bem como novos direitos de divulgação para funcionários que fazem solicitações.
Quais são as disposições sob ERISA?
De acordo com a TASC, um conhecido administrador de planos de terceiros, a ERISA regula e estabelece padrões e requisitos para:
- Conduta: As regras da ERISA regulam a conduta dos cuidados gerenciados (ou seja, HMOs) e outros fiduciários (a pessoa financeiramente responsável pela administração do plano).
- Relatórios e prestação de contas: A ERISA exige relatórios detalhados e prestação de contas ao governo federal.
- Divulgações: Determinadas divulgações devem ser fornecidas aos participantes do plano (ou seja, o Resumo do Plano lista claramente quais benefícios são oferecidos, quais são as regras para obter esses benefícios, as limitações do plano e outras diretrizes para obtenção de benefícios, como obter encaminhamentos antecipados para cirurgia ou visitas de médico);
- Salvaguardas processuais: A ERISA exige que seja estabelecida uma política por escrito sobre como as reclamações devem ser apresentadas, bem como um processo de apelação por escrito para reclamações negadas. A ERISA também exige (embora a linguagem seja um pouco frouxa) que as apelações de reivindicações sejam conduzidas de maneira justa e oportuna.
- Proteção Financeira e de Melhor Interesse: A ERISA atua como uma salvaguarda para garantir que os fundos do plano sejam protegidos e entregues aos melhores interessados dos membros do plano. A ERISA também proíbe práticas discriminatórias na obtenção e na coleta de benefícios do plano para pessoas qualificadas.
Outras áreas abordadas sob ERISA
A ERISA foi alterada para incluir duas áreas adicionais que abordam especificamente a cobertura de seguro de saúde. Essas leis são:
- A Lei de Reconciliação do Orçamento Consolidado Omnibus de 1985 (COBRA); e
- A Lei de Portabilidade e Responsabilidade em Seguros de Saúde de 1996 ( HIPAA ).